[일문일답] 특약에 가입하면 영양제 수액도 보장되나요?

아주경제 임애신 기자 = 다음달 1일부터 24개 보험회사에서 '기본형+3개 특약' 구조로 개편된 실손의료보험 상품을 출시한다. 이는 기존 상품보다 보험료가 약 35% 저렴하다. 

기본형은 대다수 질병·상해에 대한 진료행위를 보장하면서 종전 판매되던 실손의료보험에 비해 보험료가 낮다. 대신 과잉진료의 우려가 크거나 보장수준이 미약한 ▲도수치료·체외충격파·증식치료 ▲비급여 주사제 ▲비급여 MRI는 기본형은 기본형에서 보장하지 않고 특약으로 따로 분리했다.

다음은 정부가 실손의료보험의 안정적 공급과 의료비 부담 완화를 위해 개편한 실손의료보험 제도에 대한 내용을 일문일답으로 재구성했다.

 

[사진= 아이클릭아트 제공]

▲실손의료보험의 상품 구조는 보험사별로 동일한가?
=실손의료보험은 어느 보험회사 상품을 가입하든지 상품구조 및 보장내용이 동일하다. 그러나 보험료는 보험회사별 사업비 구조, 보험료 산출에 사용된 기초 통계, 위험관리능력 등에 따라 차이가 있다. 기본형의 경우 회사별로 월 1만1210원에서 월 1만7050원(40세 여자 기준)으로 최대 52% 수준의 보험료 차이 발생한다. 따라서 합리적인 실손의료보험 상품 선택을 위해서는 보험회사별 보험료를 사전에 비교한 후 가입 하는 것이 좋다.

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▲이미 실손의료보험 상품을 가입하고 있는데 새로운 상품으로 전환하는 게 유리할까?
=새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 일반적으로 보험료가 저렴해 가격 측면의 장점이 있다. 다만, 기존 상품과 신상품의 보장내용 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단해야 한다. 특히, 2009년 9월 30일 이전에 실손의료보험 상품에 가입한 경우 보장항목이나 자기부담금이 크게 변경됐다. 가격 및 보장조건 등을 꼼꼼하게 비교한 후 전환 여부를 결정하는 것이 바람직하다.

▲신상품의 보험료가 종전 상품에 비해 상당히 저렴한데 보장이 과도하게 축소된 거 아닌가?
=새로운 상품이 보장하는 대상 진료행위는 종전과 동일하다. 따라서 기본형과 3개 특약에 모두 가입하는 경우 종전과 동일한 진료행위에 대한 의료비를 보장받을 수 있다. 신상품의 보험료가 종전 상품에 비해 저렴한 이유는 '기본형+특약' 구조로의 개편, 특약 가입자의 도덕적 해이 억제 장치 마련 등 상품구조 개편과 보험사의 적극적 의지 등에 기인한다. 기본형의 경우 그간 과잉진료·의료쇼핑 등으로 인해 보험금 청구가 많았던 도수치료 등의 진료행위를 특약으로 분리함에 따라 종전 상품에 비해 보험료가 약 35% 정도 낮아졌다. 특약의 경우에도 보장대상의료비 중 가입자 본인이 부담하는 부분을 종전 상품(20%)에 비해 높게 설정(30%)하고, 특약 항목별 연간 보장 횟수, 연간 누적한도를 설정한 결과 기본형과 3개 특약에 모두 가입하더라도 보험료가 종전 상품에 비해 약 16% 저렴하다.

▲비급여 주사제 특약에 가입하면 치료목적과 관계 없이 수액을 통해 영양제를 투여받은 경우 보장이 되나?
=실손의료보험은 기본적으로 치료 목적으로 시행한 진료비만 보장하는 상품이다. 따라서 비급여 주사제 특약에 가입한 경우 치료 목적으로 투여한 영양제의 비용에 대해서는 보장이 가능하다. 하지만 치료 목적이 아닌 영양제의 투여는 실손의료보험으로 보장을 받을 수 없다.

▲동일한 회사의 신상품으로는 신청만 하면 자동전환되나?
=기존 실손의료보험 가입자가 현재 실손의료보험이 가입된 보험회사의 신규 실손의료보험 상품으로 전환을 원하는 경우 전환을 신청하면 별도의 심사 없이 전환이 가능하다. 다만, 기존 상품의 약관 대비 추가되는 보장항목이 있는 경우에는 추가되는 보장은 심사가 필요하다. 또 신상품으로 전환하더라도 기존 상품 가입시 계약인수 조건(특정신체부위, 질병 不담보 등)이 있었다면 전환 후에도 해당 조건이 그대로 적용된다.

▲현재 A사의 실손의료보험 계약을 보유하고 있는데 보험료가 저렴한 B사의 신상품을 자동전환 가능하나?
=기존 실손의료보험 가입자가 다른 회사의 신상품으로 전환을 원하는 경우는 신규 가입과 동일한 심사 절차가 필요하다.

▲보험사 홈페이지, 보험다모아와 같은 온라인채널과 오프라인채널에서 판매하는 상품에 차이가 있나?
=판매채널과 관계없이 현재 판매되는 모든 실손의료보험은 상품구조와 보장내용이 동일하다. 다만 온라인 채널을 통해 가입하는 경우에는 모집수수료 등이 적어 설계사 등 대면채널을 통해 가입할 때보다 보험료가 저렴하다.

▲기본형에 가입하지 않고 특약만 가입할 수 있나?
=기본형에 가입하지 않고 특약만 가입할 수는 없다.

▲2018년 4월 1일 이전에도 단독형 상품으로 가입할 수 있나?
=현재도 실손의료보험 상품을 판매하는 모든 보험회사는 단독형 실손의료보험 상품을 판매하고 있다. 따라서 실손의료보험만 가입하고자 하는 경우에는 단독형 상품 가입이 가능하다. 다만, 실손의료보험만 원하는 소비자에게 원하지 않는 보험 상품까지 끼워파는 관행을 개선하기 위해 2018년 4월 1일부터는 실손의료보험을 여타 보험상품과 별도의 계약으로 분리해 단독형 상품으로만 판매할 계획이다.

▲현재 사망보험을 주계약으로 하는 보험에 실손의료비 계약을 특약의 형태로 보유하고 있는데, 보유 중인 실손의료비 계약은 유지하고 사망보험은 해지할 수 있나?
=주계약을 해지하면 특약도 동시에 해지될 수 있어, 종전에 보유하고 있는 특약 형태의 실손의료비보험만 유지하는 것이 어려울 수 있다. 주계약 해지 시 실손의료보험(특약)까지 해지되는 끼워팔기의 문제점을 해소하기 위해 내년 4월 1일부터는 실손의료보험을 다른 보험상품과 별도의 계약으로 분리해 단독으로만 판매하도록 할 계획이다. 따라서 주계약을 해지하면서 실손의료보험을 유지하려면 기존의 특약 형태의 실손의료보험을 새로운 단독실손의료보험상품으로 전환하면 된다.

▲실손의료보험 상품의 보장내용은 가입기간 내내 유지되나?
=새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 가입 당시 계약의 보장내용(보장범위 및 자기부담금 등)이 15년 동안 유지된다. 참고로, 2013년 1월 이후 판매된 모든 실손의료보험 상품은 보장 내용 변경주기(재가입주기)가 15년으로 동일하다. 가입 후 15년이 경과하면 해당 시점에 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 재가입할 수 있다. 이 때 회사는 재가입을 거절할 수 없다.

▲실손의료보험의 보험료는 매년 동일한가?
=실손의료보험은 매년 보험료가 변경되는 상품으로 피보험자의 연령증가, 의료수가 상승, 손해율 변동 등에 따라 매년 보험료가 변동(갱신)된다. 2013년 1월 이후 실손의료보험의 갱신주기는 1년으로 단일화 됐으나, 그 이전에 판매된 상품의 경우 갱신 주기가 1년, 3년, 5년, 비갱신 등으로 다양하다.